當(dāng)前，在醫(yī)保監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，社會上存在一些不法分子倒賣藥品耗材，二次銷售回流到醫(yī)藥機構(gòu)，給群眾的用藥安全和身體健康造成極大隱患。廈門醫(yī)保為破解藥品耗材倒賣“頑疾”，全速推進“藥品耗材追溯碼信息采集”應(yīng)用試點工作。自今年3月啟動以來，已實現(xiàn)費用類型、藥耗類型、機構(gòu)類型和采集鏈條“四個全覆蓋”，全市98%的定點醫(yī)藥機構(gòu)只需“掃一次”即可實現(xiàn)識別、出庫、支付、醫(yī)保結(jié)算等全過程應(yīng)用，從源頭上斬斷了套換、倒賣藥品耗材以套取醫(yī)?；鸬摹昂谑帧?，護航群眾就醫(yī)用藥安全。追溯“不斷檔”，斬斷“二次回流”違法違規(guī)鏈條。
聚焦藥耗重復(fù)銷售的根源，以追溯碼“唯一性”特征作為破題抓手，通過醫(yī)保藥耗追溯碼采集與應(yīng)用試點，讓超量開藥、虛假就醫(yī)、倒賣藥品等欺詐騙保行為無所遁形。精準鎖定，藥品數(shù)據(jù)“全面采集”。督促定點零售藥店采用銷售端系統(tǒng)，實現(xiàn)購藥人與藥品“一一對應(yīng)”精準追溯，藥品銷售數(shù)據(jù)全量上傳醫(yī)保平臺，確保數(shù)據(jù)完整性與時效性。目前已實現(xiàn)全市1300余家定點零售藥店藥品追溯數(shù)據(jù)上傳渠道100%覆蓋。分級監(jiān)督，信息采集“藥耗同步”。按機構(gòu)類別成立對應(yīng)工作組，對進展緩慢、成效不佳的單位開展實時監(jiān)督，高效推動全市98%二級以上醫(yī)院藥耗追溯數(shù)據(jù)采集。聯(lián)動提質(zhì)，集采目錄“高效覆蓋”。強化與省級醫(yī)保部門協(xié)同，推動省集采平臺增加追溯碼匯集及數(shù)據(jù)交互功能，打通藥品集采、流通環(huán)節(jié)追溯信息采集渠道，集采藥品目錄覆蓋超5.5萬種，助力追溯信息數(shù)據(jù)管理更加準確、高效。配套“不缺位”，激發(fā)定點醫(yī)藥機構(gòu)主動參與熱情。
績效獎勵與協(xié)議考核“雙管齊下”，正向激勵與負面考核相結(jié)合，高效破解部分定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)據(jù)上傳動力不足、采集質(zhì)量不高等痛點堵點。創(chuàng)新績效支付“正向激勵”。建立醫(yī)?；鹂冃Ч芾碓u價機制，對配合度好、按時完成接口改造并實現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳的機構(gòu)給予績效點數(shù)加分的正向激勵，利用支付杠桿撬動追溯碼采集提質(zhì)增效，促使定點醫(yī)藥機構(gòu)從“要我傳”轉(zhuǎn)向“我要傳”。強化協(xié)議考核“反向約束”。完善追溯碼補充協(xié)議及考核指標，對完不成對接及數(shù)據(jù)采集要求的定點醫(yī)藥機構(gòu)在考核中予以扣分。科學(xué)評估預(yù)付“定向保障”。將追溯碼上傳率納入預(yù)付評價系數(shù)，為積極推進、成效突出并符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)加大支持力度，以定向保障精準發(fā)力，緩解機構(gòu)墊支周轉(zhuǎn)壓力，引導(dǎo)機構(gòu)與醫(yī)保同向施策、同心發(fā)力，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妫x能醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。服務(wù)“不斷線”，寓服務(wù)于監(jiān)管提升醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量。
創(chuàng)新拓展應(yīng)用場景，從服務(wù)參保人、服務(wù)醫(yī)藥機構(gòu)、服務(wù)醫(yī)保監(jiān)管三個維度挖潛，寓服務(wù)于監(jiān)管，以監(jiān)管促服務(wù)，推動醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升。服務(wù)群眾“求實效”。開發(fā)參保人“藥事服務(wù)”專題，支持群眾在小程序上使用“個人用藥檔案、購藥信息記錄、常用藥品全網(wǎng)比價、定點醫(yī)藥機構(gòu)查詢、藥品信息查詢”等多個功能模塊，獲得藥品二次銷售、質(zhì)量來源不明等“安全提示”，防止購買到“假藥、劣藥、回流藥”，確保用藥安全。便利機構(gòu)“促管理”。醫(yī)保部門信息骨干下沉一線“點對點”實地指導(dǎo)接口改造與流程優(yōu)化，調(diào)集最優(yōu)技術(shù)力量駐點增援，幫助機構(gòu)優(yōu)化流程。開發(fā)支持定點醫(yī)藥機構(gòu)查詢、申報及調(diào)用的多碼匹配數(shù)據(jù)庫，完善追溯碼數(shù)據(jù)質(zhì)控考核，定點醫(yī)藥機構(gòu)可通過藥品耗材信息化，進一步提升精細化管理水平，為群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)藥服務(wù)。疑點留痕“強震懾”。建立藥品重復(fù)銷售、藥品串換、視頻聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控等模型，及時對潛在的藥耗倒賣風(fēng)險發(fā)出預(yù)警，監(jiān)督于問題未發(fā)之時。在全方位監(jiān)測、全過程預(yù)警基礎(chǔ)上，將違法違規(guī)疑點永久存檔于數(shù)據(jù)庫中，實現(xiàn)疑點信息可查詢、可追溯，增強監(jiān)管穿透力震懾力，堅決守護好群眾就醫(yī)用藥安全。中國醫(yī)保，一生守護！如果這篇文章對您有幫助，也請分享給家人和朋友吧?。▋?nèi)容來源：國家醫(yī)保局）揭開“回流藥”黑幕：醫(yī)保基金驚人騙保案曝光
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，然而超量購藥造成浪費或者倒賣藥品以套取醫(yī)?；鸬陌讣矣邪l(fā)生，嚴重威脅基金安全。
6月30日，據(jù)相關(guān)媒體報道，陜西榆林市醫(yī)保局在日常巡查中意外發(fā)現(xiàn)了一位名叫常某的參保人異常購藥行為，其在短短三個月內(nèi)購買了足夠15年使用的治療用藥。經(jīng)警方深入調(diào)查，揭開了一個由參保人與藥販子聯(lián)手的欺詐騙保鏈條。榆林警方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，常某（案件參保人）患有慢性腎功能衰竭等疾病，按照慢性病醫(yī)保報銷政策，常某平常的用藥醫(yī)保報銷達到85%。常某由此看到可乘之機，將部分多開的藥品低價轉(zhuǎn)賣給藥販子，藥販子再將藥品流向市場。當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)渠道中部分異常低價藥，就是來源于這類渠道，其也在一定程度上擾亂了工業(yè)、連鎖藥店的價格體系。日前，上海市公安局召開新聞發(fā)布會，介紹上海警方深入推進打擊醫(yī)保詐騙犯罪專項行動，2024年以來，上海警方結(jié)合“礪劍”行動，已摧毀醫(yī)保詐騙團伙9個，抓獲犯罪嫌疑人200余人，查扣涉案藥品20余噸。犯罪團伙通過微信群拉攏了一些本市戶籍不特定退休人員成為下線，或是以有償借用社保卡為誘餌代為配藥，或是誘使下線“參保人”使用社保卡去醫(yī)院配取藥物，再轉(zhuǎn)售套現(xiàn)。待老人配好藥后，王某、陳某再至線下，以藥品60%的藥價找老人收藥，并進行集中存儲。在積累一定數(shù)量后，王某和陳某將回收藥品集中打包，以藥品回收價每盒加價20%的價格，通過物流發(fā)貨至外省市藥商，以此牟利。犯罪團伙其在本市各大醫(yī)院“流動式”接觸不同的病人，一旦發(fā)現(xiàn)對方有貪小的意愿，便將其發(fā)展為“下線”，由擁有非法銷售藥物途徑的陸某進行銷售。待囤積達一定量后再運往外省，交由陸某出售給一些偏遠地區(qū)的私人診所和小藥房，作案手法較為隱蔽。三、以“兼職賺錢”“免費體檢”為誘餌，誘導(dǎo)老人出借社?？?/strong>
犯罪團伙以“兼職賺錢”“免費體檢”為誘餌，擺攤誘導(dǎo)老人出借社?？ɑ蛞浴皡f(xié)助配藥”為由，有償借用社?？?，后期更是發(fā)展了一批患有基礎(chǔ)疾病、能通過醫(yī)保途徑自行購藥的“參保人”，為其形成穩(wěn)定的藥品供應(yīng)網(wǎng)絡(luò)。2022年以來，該團伙累計外寄藥物700余次，重量近30噸。更多公開細節(jié)顯示，很多特藥、慢病用藥的報銷比例都在90%左右，加價后仍然遠低于市場價。根據(jù)此前報道，這類“超低價藥”在零售藥店、網(wǎng)絡(luò)、微商等渠道，都有很大銷量。建立“追溯碼”支付監(jiān)管系統(tǒng)
回流藥的灰色產(chǎn)業(yè)鏈能存在，有相當(dāng)一部分原因在于不同醫(yī)院、不同醫(yī)藥機構(gòu)、不同城市之間的藥品醫(yī)保結(jié)算信息無法做到聯(lián)通。而近年來，國家醫(yī)保局正積極探索開發(fā)“倒賣醫(yī)保藥品”大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型，完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)智能提醒功能，杜絕不同醫(yī)院之間輪番重復(fù)開藥，多開藥品轉(zhuǎn)賣牟利的現(xiàn)象。目前，國家醫(yī)保局已開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點，陜西榆林作為試點城市在門診統(tǒng)籌定點藥店推廣應(yīng)用醫(yī)保藥品“追溯碼”，實現(xiàn)追溯碼與商品碼兩碼合一，在藥品結(jié)算、醫(yī)保支付環(huán)節(jié)強制掃碼。充分掌握開藥機構(gòu)、購藥數(shù)量、購藥周期等信息。參保人在榆林市任何一家藥店提前或超量購藥，系統(tǒng)都會自動提醒。
截至6月10日，在榆林市81家慢特病藥店，“追溯碼”管控系統(tǒng)共比對203萬條數(shù)據(jù)，攔截同一藥品再次支付14057次，涉及費用126.29萬元。國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司在接受采訪時表示，目前全國已有近半省份已啟動開藥異常提醒的工作，其中北京、天津、寧夏已經(jīng)基本實現(xiàn)全覆蓋；浙江、海南、新疆、內(nèi)蒙古等也正在推進，將來也會在國家層面上部署。（內(nèi)容來源：央視網(wǎng)）聲明:本文系藥方舟轉(zhuǎn)載內(nèi)容，版權(quán)歸原作者所有，轉(zhuǎn)載目的在于傳遞更多信息，并不代表本平臺觀點。如涉及作品內(nèi)容、版權(quán)和其它問題，請與本網(wǎng)站留言聯(lián)系，我們將在第一時間刪除內(nèi)容
