醫(yī)保調(diào)整方案塵埃落定。
8月18日，國家醫(yī)保局官微正式公布新一輪國家醫(yī)保目錄調(diào)整方案及申報指南。根據(jù)上述方案，對于醫(yī)保目錄外藥品，擬新增七類藥品。具體包括↓與新冠肺炎相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病治療用藥。
納入《國家基本藥物目錄（2018 年版）》的藥品。
納入臨床急需境外新藥名單、鼓勵仿制藥品目錄或鼓勵研發(fā)申報兒童藥品清單，且于2020 年8月17日（含，下同）前經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準上市的藥品。
第二批國家組織藥品集中采購中選藥品。
2015年1月1日至2020年8月17日期間，經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準上市的新通用名藥品。
2015年1月1日至2020年8月17日期間，根據(jù)臨床試驗結(jié)果向國家藥監(jiān)部門補充申請并獲得批準，適應(yīng)癥、功能主治等發(fā)生重大變化的藥品。
2019年12月31日前，進入5個（含）以上省級最新版基本醫(yī)保藥品目錄的藥品。主要活性成分被列入《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》的除外。
而已在目錄內(nèi)的藥品，將有兩類被調(diào)出?！?/span>同時，即使未調(diào)出目錄藥品中，價格/費用明顯偏高的藥品等還面臨醫(yī)保支付標準調(diào)整。按照國家醫(yī)保局計劃，網(wǎng)上申報工作將于8月21日啟動，到8月30日截止。經(jīng)過專家評審、談判和競價之后，最終目錄調(diào)整結(jié)果將于11月至12月公布，管理和落實要求也將同步明確。這也意味著，繼2019年以后，國家醫(yī)保目錄又迎來了新一輪大規(guī)模梳理，經(jīng)過這一過程，中國萬億醫(yī)藥市場也將實現(xiàn)重整。在本輪調(diào)整中，可納入醫(yī)保范圍藥品已進一步擴大。從上述調(diào)入條件看，新通用名藥品、增加適應(yīng)癥藥品等的截止期限從2019年底，延長到了8月17日。這意味著，那些剛剛獲批的新藥，如歌禮生物的1類創(chuàng)新藥鹽酸拉維達韋片、輝瑞第五代抗生素注射用頭孢羅膦，以及三生國健藥業(yè)的伊尼妥單抗等，都有望納入醫(yī)保目錄。根據(jù)GBI SOURCE數(shù)據(jù)庫信息，經(jīng)過這樣的調(diào)整至少27個藥品有機會承接此次醫(yī)保目錄調(diào)整帶來的利好。加上截至2019年12月31日獲批，未納入醫(yī)保目錄的103個藥品，有資格參與本輪醫(yī)保目錄角逐的新通用名藥品數(shù)量達到130個。在上一輪調(diào)整中，國家醫(yī)保目錄新增了148個藥品，其中很多是2018年剛獲批的新藥，可是由于截止時間定在2018年12月31日，很多藥品如“天價藥”事件主角——渤健的諾西那生鈉，以及恒瑞醫(yī)藥的PD-1卡瑞利珠單抗等，都沒能拿到入場券，錯失一年利好。“得醫(yī)保者得天下”。盡管需要以降價為前提，但是從結(jié)果看，很多搭上醫(yī)?？燔嚨男庐a(chǎn)品，都迅速打開了市場，實現(xiàn)了銷售收入的飛漲。根據(jù)財務(wù)報告，作為唯一殺進醫(yī)保的PD-1產(chǎn)品，信達生物的信迪利單抗注射液2020年上半年銷售額已經(jīng)接近10億元，幾乎與2019年全年收入持平。其中，第二季度的銷售額超過了5億元。跨國藥企中阿斯利康2020年上半年在中國銷售實現(xiàn)了14%的增長，奧拉帕利、羅沙司他等4個新晉醫(yī)保藥都功不可沒。在條件放寬的情況下，更多臨床價值高、價格合理的藥品將有機會承接醫(yī)保利好。不過，業(yè)內(nèi)人士也指出，將國家鼓勵仿制藥、鼓勵研發(fā)的兒童藥品，臨床急需境外藥等悉數(shù)列為調(diào)入重點，在鼓勵企業(yè)積極布局的同時，也給藥品審評審批工作提出了更高的要求。然而，醫(yī)?；鹩邢?，有機會申報的產(chǎn)品增多，并不等于都能進醫(yī)保，藥物經(jīng)濟學(xué)將是重要“指揮棒”。在國家醫(yī)保局的方案中，被多次提到的藥物經(jīng)濟學(xué)，結(jié)合醫(yī)?；饻y算等多重評估，將幫助形成新增調(diào)入、直接調(diào)入、可以調(diào)入、調(diào)整限定支付范圍藥品建議名單，也將在一定程度上決定談判（競價）藥品的底價、醫(yī)保支付標準，以及管理政策。根據(jù)藥物經(jīng)濟學(xué)等因素評估，部分風(fēng)險大于收益的藥品還面臨被清出的命運。同時，未被調(diào)出的藥品醫(yī)保支付標準也面臨調(diào)整。根據(jù)國家醫(yī)保局公布的規(guī)則，三類藥品將被調(diào)整支付標準，包括：處于協(xié)議有效期內(nèi)，且按照協(xié)議需要重新確定支付標準的談判藥品。
根據(jù)企業(yè)申報或?qū)＜以u估，有必要調(diào)整限定支付范圍的談判藥品。
與同治療領(lǐng)域的其他藥品相比，價格/費用明顯偏高，且近年來占用基金量較多的藥品。
經(jīng)過上述調(diào)整，即便相關(guān)藥品暫時未被調(diào)出目錄，也很可能會被降低支付標準。在這方面，醫(yī)改“先鋒”福建早有試點。大批中藥注射醫(yī)保結(jié)算價腰斬，甚至直接為零。此外，需要注意的是，早在上一輪醫(yī)保談判中，針對醫(yī)保支付標準，國家醫(yī)保局就已經(jīng)規(guī)定，有效期內(nèi)，如果有仿制藥獲批上市，醫(yī)保部門將根據(jù)仿制藥價格水平調(diào)整該藥品的支付標準。這也意味著，已有仿制藥或生物類似藥上市的赫賽汀、修美樂等將迎來新一輪降價。在公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)的體系中，醫(yī)保基金是醫(yī)藥市場最大支付方，醫(yī)保藥品占到全國醫(yī)藥市場60%以上的份額，總規(guī)模超過萬億元，也是決定行業(yè)增長的重要變量。從近年來醫(yī)保握緊錢袋子的種種表現(xiàn)看，只有臨床價值確切、安全性有保障且價格合理的藥品，醫(yī)保才會為其買單。可以預(yù)見，經(jīng)過今年醫(yī)保目錄的大梳理，結(jié)合醫(yī)保支付方式改革等新政，醫(yī)藥市場也將顛覆。
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