飛檢聚焦：重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤…

近日，河北醫(yī)保局印發(fā)《醫(yī)保基金監(jiān)管效能提升年活動(dòng)工作方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》）。

對(duì)上年度飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題整改情況進(jìn)行“回頭看”，對(duì)屢查屢犯、屢教不改的，依法依規(guī)從嚴(yán)懲處。加大飛行檢查后續(xù)處置和整改力度，實(shí)現(xiàn)飛行檢查全流程閉環(huán)管理。舉一反三，對(duì)飛檢發(fā)現(xiàn)的問題，在全省范圍內(nèi)延伸核查，強(qiáng)化后續(xù)跟蹤問效。

《方案》還明確，做細(xì)專項(xiàng)整治。2024年河北省醫(yī)保局將繼續(xù)聯(lián)合省檢察院、省公安廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委等部門，聚焦虛假診療、倒賣醫(yī)保藥品、虛假購藥等欺詐騙保行為，聚焦檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，聚焦醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品和醫(yī)用耗材，開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治。

此外，將加強(qiáng)部門間數(shù)據(jù)共享和協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，形成一案多查、一案多處聯(lián)合懲戒機(jī)制。加強(qiáng)行政執(zhí)法和刑事司法有效銜接，依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法犯罪行為。對(duì)涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，強(qiáng)化震懾效應(yīng)。

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醫(yī)保監(jiān)管多地升級(jí)

醫(yī)藥腐敗「探照燈」作用凸顯

今年1月召開的全國醫(yī)療保障工作會(huì)議上明確，2024年，要強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管精準(zhǔn)打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題的探照燈作用。

2月20日-21日，國家醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)章軻赴三明市調(diào)研醫(yī)療保障工作時(shí)，重點(diǎn)提出“不斷強(qiáng)化監(jiān)管維護(hù)基金安全，努力提升醫(yī)保管理科學(xué)化精細(xì)化水平，促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理”。

地方層面積極響應(yīng)。截至目前，多地明確了新的醫(yī)保監(jiān)管部署。

按照2024年監(jiān)督工作計(jì)劃，北京市人大常委會(huì)將于今年7月聽取審議市政府關(guān)于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理情況的報(bào)告并開展專題詢問。

山東省醫(yī)?；鸹撕歪t(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)工作會(huì)議3月25日在濟(jì)南召開。會(huì)上指出，2024年，要切實(shí)擔(dān)當(dāng)作為，規(guī)范監(jiān)管稽核落實(shí)，抓好醫(yī)保基金稽核和價(jià)格監(jiān)測(cè)各項(xiàng)工作任務(wù)。

寧夏醫(yī)保局等九部門近期聯(lián)合出臺(tái)《寧夏回族自治區(qū)關(guān)于建立健全醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施辦法》，明確常態(tài)化監(jiān)管五項(xiàng)具體舉措，加快推進(jìn)飛行檢查常態(tài)化、專項(xiàng)整治常態(tài)化、日常監(jiān)管常態(tài)化、智能監(jiān)控常態(tài)化、社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化，不斷推動(dòng)構(gòu)建全方位、多層次、立體化的醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系。

縱向來看，醫(yī)保基金監(jiān)管已經(jīng)呈現(xiàn)出全新特點(diǎn)。其中，飛檢查賬不預(yù)先告知、以上查下、交叉互查等機(jī)制，為拆解監(jiān)管堵點(diǎn)提供了有效方案。此外，以往醫(yī)?；鸨O(jiān)管過程中多依賴人工稽查核實(shí)。在智能化監(jiān)管新階段，復(fù)雜隱蔽的騙保問題進(jìn)一步被揪出。

河北省上述《方案》明確，以全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)為依托構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，常態(tài)化篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，實(shí)現(xiàn)非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管與現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管有機(jī)結(jié)合，推動(dòng)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的特點(diǎn)決定了大數(shù)據(jù)分析技術(shù)作為首要治理手段的不可替代性。

解放日?qǐng)?bào)近期一篇文章報(bào)道了上海市醫(yī)保局智能監(jiān)管系統(tǒng)的運(yùn)作流程。該系統(tǒng)涵蓋預(yù)警監(jiān)控、監(jiān)控案件管理、綜合查詢、規(guī)則篩查等功能，最核心的預(yù)警監(jiān)控功能下又分為“多卡聚集”“三費(fèi)預(yù)警”“人床分離”“人卡分離”“異常檢驗(yàn)”“一臉多卡”等模塊。

據(jù)醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法人員介紹，現(xiàn)在團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐醫(yī)院開展檢查前，往往已經(jīng)通過智能監(jiān)管系統(tǒng)調(diào)取了近一年的數(shù)據(jù)。在大數(shù)據(jù)的助力下，許多違規(guī)行為無處遁形。面對(duì)個(gè)別存在爭(zhēng)議的行為，監(jiān)督檢查所還會(huì)請(qǐng)外聘專家參與決斷，“醫(yī)院基本都心服口服”。

3月1日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合召開新聞發(fā)布會(huì)，發(fā)布“兩高一部”《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》暨“兩高”關(guān)于依法懲治醫(yī)保騙保犯罪典型案例。

據(jù)悉，2024年，公安部將持續(xù)加大打擊整治醫(yī)保詐騙犯罪力度。深入推進(jìn)專項(xiàng)打擊整治行動(dòng)，對(duì)醫(yī)保詐騙犯罪堅(jiān)持零容忍，保持高壓嚴(yán)打態(tài)勢(shì)。加強(qiáng)《指導(dǎo)意見》運(yùn)用，聯(lián)合兩高和醫(yī)保、衛(wèi)健等監(jiān)管部門加強(qiáng)對(duì)下督促指導(dǎo)，提升打擊和防范醫(yī)保詐騙犯罪的能力。

強(qiáng)監(jiān)管下，醫(yī)保安全線將進(jìn)一步夯實(shí)，“跑冒滴漏”現(xiàn)象將進(jìn)一步減少。

附：