即從巴峽穿巫峽，便下襄陽向洛陽。
上期文章，鼎泰集團對第一款 siRNA 藥物 Patisiran（Onpattro?）的上市歷程及臨床開發(fā)路徑進行了復(fù)盤分析（點擊查看原文），為我們清晰、高效地呈現(xiàn)了一款 siRNA 產(chǎn)品如何從非臨床向臨床轉(zhuǎn)化，以及借助無縫銜接的臨床研發(fā)策略在 IND 后的短短 6 年內(nèi)獲批上市的經(jīng)典案例。該分享受到了同行的高度關(guān)注和認可，也鼓舞我們對后續(xù)產(chǎn)品進行更進一步的調(diào)研、總結(jié)和提高。
第2款已上市 siRNA 藥物—— Givosiran（Givlaari?） 的上市歷程及臨床開發(fā)路徑則更加驚艷。本期內(nèi)容在第1期分享的基礎(chǔ)上增加了更多與臨床轉(zhuǎn)化有關(guān)的內(nèi)容，以期為 siRNA 藥物如何運用臨床前研究結(jié)果指導(dǎo)臨床開發(fā)，以及全局視角的研發(fā)提供參考和啟發(fā)。
Givosiran是由 Alnylam Pharmaceuticals 開發(fā)的首個 GalNAc偶聯(lián)的siRNA 藥物（GalNac-siRNA），能夠特異性遞送至肝臟細胞并靶向降解編碼ALAS1蛋白的 mRNA，從而降低神經(jīng)毒性前體 δ -氨基乙酰丙酸（ALA）和膽色素原（PBG）的水平，減少疾病發(fā)作[1]。
2015年8月13日，Givosiran 提交IND。2019年11月20日，在提交NDA后的不足4個月（比預(yù)期的PUDUFA時間提前了近3個月）內(nèi)即獲得FDA批準用于治療成人急性肝卟啉癥（AHP）。此后，先后于2020年3月2日和2021年6月23日獲得EMA和PMDA批準上市。該適應(yīng)癥的批準是基于關(guān)鍵性Ⅲ 期臨床試驗（NCT03338816，代號ENVISION）的積極結(jié)果。
Givosiran的成功上市不僅為AHP患者帶來了新的治療選擇，也為RNAi技術(shù)在治療罕見疾病領(lǐng)域的應(yīng)用提供了新的范例。
AHP 是由于血紅素生物合成途徑中第3個[表現(xiàn)為急性間歇性肝卟啉癥（AIP）]、第6個[家族性卟啉原卟啉酸尿癥（HCP）]或第7個[變異卟啉?。╒P）]酶的常染色體顯性失活，或在非常罕見的情況下，由常染色體隱性遺傳導(dǎo)致的一種罕見、嚴重、可能危及生命的遺傳性疾病。
這些染色體的異常變化導(dǎo)致 ALA 和 PBG 的積累，進而導(dǎo)致急性卟啉癥發(fā)作，主要表現(xiàn)為腦脊髓與交感神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如腹痛（主要癥狀）、急性神經(jīng)病變等。大多數(shù)有癥狀的患者在其一生中很少發(fā)作，然而，也有8 %的患者會出現(xiàn)病情加重，反復(fù)發(fā)作（≥ 4次/年）。最常見的急性肝卟啉癥是 AIP，其患病率估計為5.4 /百萬人。
靜脈注射血紅素是當時歐盟和美國推薦的用于AHP急性發(fā)作的治療方案。然而，使用血紅素治療還有諸多限制，除了在水溶液中不穩(wěn)定外，還包括重復(fù)給藥可能引起的潛在毒性，如靜脈血栓性靜脈炎、速效耐藥性、凝血異常和繼發(fā)性鐵負荷等。因此，迫切需要更加安全、有效的治療方案來應(yīng)對急性肝卟啉癥的發(fā)作并減少長期并發(fā)癥。
無縫銜接、駕輕就熟的臨床開發(fā)路徑是Givosiran成功上市的重要支撐。1項Ⅰ期劑量/給藥頻率探索試驗、1項無縫銜接的Ⅰ/Ⅱ 開放標簽擴展試驗（OLE）和1項Ⅲ期關(guān)鍵性臨床試驗為Givosiran的NDA申請和獲批上市提供了充分的臨床數(shù)據(jù)支持。
此外，上述臨床試驗的高效推進離不開該產(chǎn)品非臨床研究結(jié)果的支持，以及從先驅(qū)產(chǎn)品Patisiran開發(fā)過程中積累的寶貴經(jīng)驗。
Ⅰ 期臨床試驗（NCT02452372，跨地區(qū)多中心）
2015年，Givosiran 的首次人體試驗（FIH）啟動。這是1項多中心、隨機、安慰劑對照的劑量遞增試驗，旨在評估 Givosiran 在 AIP 患者中的安全性、耐受性及藥代動力學/藥效動力學特征。
試驗分3部分進行，共入組了40人，均為皮下注射給藥：
A和B部分共入組23人，C部分入組17人。A部分（單次給藥，0.035、0.10、0.35、1.0、2.5 mg/kg，42天）和B部分（QM，0.35、1.0 mg/kg，70天）為單盲試驗，受試者為尿ALA和PBG水平升高但近期未發(fā)作（定義為在給藥前6個月內(nèi)沒有發(fā)作）的 AIP 患者；
C部分（Q3M+QM，2.5、5.0 mg/kg，168天）為雙盲試驗，受試者為反復(fù)發(fā)作的 AIP 患者。
主要終點為給藥后發(fā)生 AEs、SAEs及中斷用藥的受試者比例；次要終點為Givosiran 藥代動力學參數(shù)（Cmax、tmax、t1/2、AUC）以及對尿中ALA和PBG水平的影響。
起始劑量設(shè)計是從非臨床研究向臨床轉(zhuǎn)化的第一步。本試驗中起始劑量主要依據(jù)：
◆ 非臨床藥效學數(shù)據(jù)：
（1）大鼠AIP模型中，Givosiran以0.3、1或3 mg/kg（QW*4）皮下注射給藥后，可劑量依賴性降低 ALAS1 mRNA 水平，同時伴隨著尿液中ALA和PBG水平的下降；
（2）小鼠AIP模型中，Givosiran在 1 mg/kg 劑量下，血清 ALA 水平降低80% 和血清 PBG水平降低 68；
（3）食蟹猴模型中，Givosiran 以1 mg/kg 皮下注射給藥后，ALAS1 mRNA 水平僅降低20%。根據(jù)前期項目經(jīng)驗，假設(shè)從NHP到人按劑量比1:1 轉(zhuǎn)化，預(yù)期Givosiran 在0.1mg/kg劑量下不會在人體內(nèi)產(chǎn)生藥理學活性。
Givosiran 非臨床藥效部分數(shù)據(jù)（請見往期內(nèi)容）
◆ 非臨床毒理學數(shù)據(jù)：
根據(jù)大鼠和食蟹猴重復(fù)給藥毒理學試驗中確定的 NOAEL 計算安全系數(shù)，最終采信了相對保守的基于 BSA 估算的安全系數(shù)。
基于以上非臨床研究結(jié)果，支持在 Ⅰ 期 AIP 患者研究中 FIH 起始劑量為 0.10 mg/kg。
研究結(jié)果顯示，對反復(fù)發(fā)作的 AIP 患者，經(jīng) QM 給藥后的主要AEs均為輕度 AEs；可降低 ALAS1 mRNA 水平，ALA和PBG的水平接近正常，發(fā)作率低于安慰劑組[2]。
2016年，啟動了 Ⅰ/Ⅱ 期臨床試驗。這是1項多中心、開放標簽擴展（OLE）研究，旨在評估皮下注射 Givosiran 的長期安全性和臨床活性，受試者為16名已完成前述I期臨床試驗（NCT02452372）C部分的 AIP 患者。主要終點為截至49個月時的 AEs 發(fā)生率；次要終點為截至48個月時尿液中 ALA 和 PBG 水平的變化、卟啉病發(fā)作的頻率和特點以及截至49個月時血紅素給藥情況的變化。
該試驗給藥劑量為2.5 mg/kg，QM皮下注射。根據(jù) Ⅰ 期臨床試驗結(jié)果，Givosiran 2.5 mg/kg 單次給藥耐受性良好，但沒有完全使 ALA 和 PBG 水平正?；?；Givosiran 2.5 mg/kg Q3M給藥顯示一定的臨床活性，但部分患者在治療期間仍持續(xù)出現(xiàn)嚴重卟啉病發(fā)作，這提示需要更高的給藥劑量。
研究結(jié)果顯示，Givosiran 2.5 mg/kg，QM給藥安全性良好，大多數(shù)AEs為輕度至中度；長期使用 Givosiran 使 ALA 和 PBG 水平持續(xù)降低，沒有卟啉癥發(fā)作和不需要使用血紅素的患者比例隨著時間推移增加；安全性和有效性結(jié)果與下文所述的 Ⅲ 期臨床試驗（ENVISION）的結(jié)果一致[3]。
Ⅲ 期臨床試驗（NCT03338816，代號ENVISION）
2017年，1項隨機、雙盲、安慰劑對照的6個月多中心 Ⅲ 期臨床試驗啟動（雙盲期后進行30個月開放標簽擴展試驗）。該研究共完成36個月的數(shù)據(jù)分析，旨在評估 Givosiran 治療急性肝卟啉病患者的療效和安全性，受試者共94人。ENVISION 試驗在18個國家/地區(qū)的36個研究地點進行研究，是AHP進行的最大規(guī)模的治療研究。
ENVISION試驗中給藥劑量為2.5 mg/kg（QM），劑量設(shè)計主要基于對前期試驗結(jié)果的考量：相較于 Q3M，QM 給藥使尿中 ALA 的降低程度更高且持續(xù)時間更長，且該降低與卟啉病發(fā)作、血紅素使用和無發(fā)作間隔的顯著減少相關(guān)聯(lián)。主要終點為需要住院、緊急醫(yī)療就診或在家接受靜脈血紅素治療的卟啉病發(fā)作的年化發(fā)作率（AAR）；次要終點為3、6個月時尿ALA水平，6個月時尿PBG水平、血紅素使用的比例、簡明疼痛量表（BPI-SF）及SF-12健康調(diào)查量表等。
ENVISION試驗獲得了支持Givosiran用于AHP治療的有效性證據(jù)[4]：
除了成功的臨床開發(fā)計劃外，Givosiran驚人的上市歷程還受益于與監(jiān)管機構(gòu)的有效溝通。
基于Ⅰ期臨床試驗結(jié)果，Alnylam與FDA 于2017年6月14日召開 Pre-Phase 3會議（此時I/II 期 OLE 試驗已啟動），主要就擬開展的 Ⅲ 期試驗設(shè)計征求 FDA 的建議。FDA 認為申請人提出的劑量設(shè)計以及主要/次要終點是合理的，建議考慮將接受 Givosiran 治療的 AHP 患者的患者報告結(jié)局（Patient Reported Outcomes，PRO）的改善作為一個關(guān)鍵終點。通過本次溝通交流獲得的建議，使ENVISION 試驗的有效性結(jié)果更快地獲得了FDA的認可。
此外，在從IND和NDA的過程中，還有一系列其他的監(jiān)管互動，如ODD、BTD、B類會議、優(yōu)先審評等。
在非臨床藥效學研究中，對于Givosiran作用機制相關(guān)的藥效學 Biomarker 的變化規(guī)律進行了探索，這些研究不但支持了FIH起始劑量的設(shè)計，也為臨床試驗中藥效動力學檢測指標和監(jiān)測時間的確立提供了依據(jù)。
采用嚙齒類和非人靈長類動物模型進行的AHP非臨床研究中：以0.3、1或3 mg/kg（QW*4）劑量大鼠AIP模型皮下給藥后，與單次給藥類似，對 ALAS1 mRNA 的抑制具有劑量依賴性，同時伴隨著尿液中ALA和PBG水平的相應(yīng)下降；
以 2.5、5 mg/kg（QW*8）劑量食蟹猴皮下注射Givosiran后，血清中 ALAS1 mRNA 水平最大減少約 80%。這些試驗不但考察了Givosiran用于AHP治療的作用機制，也為臨床試驗中合理的可用于監(jiān)測和提示預(yù)期療效的Biomarker的確立提供了參考。
關(guān)于siRNA非臨床藥效學研究，鼎泰團隊在往期內(nèi)容中已進行了分享，點擊查看原文。
依賴于對Givosiran作用機制的理解以及非臨床研究結(jié)果，在I期、I/II臨床OLE期和 III期臨床試驗中均考察了給藥后ALAS1 mRNA、ALA及PBG水平等藥效學標志物的變化，并將其作為劑量和給藥頻率選擇的依據(jù)。結(jié)果顯示，Givosiran 2.5 mg/kg，QM 給藥，能夠降低肝臟中ALAS1的水平，同時尿中ALA和PBG的水平也降低到了正常范圍。
該結(jié)果與臨床前藥效學研究結(jié)果具有較好的相關(guān)性，從側(cè)面提示了非臨床藥效學研究對于提示臨床試驗設(shè)計的重要性。
肝臟毒性是非臨床和臨床對應(yīng)關(guān)聯(lián)的毒性表現(xiàn)，可在臨床階段進行密切監(jiān)控，全面評估藥物的安全性和風險：非臨床結(jié)果顯示肝細胞單細胞壞死、肝細胞嗜堿性顆粒等；臨床中也有一定肝毒性結(jié)果。
對于寡核苷酸藥物，非臨床研究中發(fā)現(xiàn)的毒性與臨床試驗中出現(xiàn)的 AE 具有較高的關(guān)聯(lián)性。Givosiran非臨床結(jié)果顯示肝細胞單細胞壞死、肝細胞嗜堿性顆粒等，臨床中則可見轉(zhuǎn)氨酶升高和肝臟毒性，并在說明書中給予警示。上述關(guān)聯(lián)性提示，非臨床研究對于評估臨床安全性和指導(dǎo)風險控制計劃的制定具有重要價值。
綜上所述，非臨床研究為臨床試驗設(shè)計提供了依據(jù)；科學的劑量和給藥方案探索、無縫銜接的臨床研究規(guī)劃、合理的III期臨床試驗設(shè)計是Givosiran快速獲得監(jiān)管機構(gòu)上市批準的重要保障。此外，基于穩(wěn)健的前期數(shù)據(jù)，與監(jiān)管機構(gòu)進行有效的溝通也是必不可少的藥政策略。Givosiran的上市歷程和臨床開發(fā)路徑的復(fù)盤分析為siRNA藥物的研發(fā)提供了寶貴的經(jīng)驗和啟示。
[1] de Paula Brand?o et al. “Leading RNA Interference Therapeutics Part 2: Silencing Delta-Aminolevulinic Acid Synthase 1, with a Focus on Givosiran.” Molecular diagnosis & therapy vol. 24,1 (2020): 61-68.
[2] Sardh E et al. Phase 1 Trial of an RNA Interference Therapy for Acute Intermittent Porphyria. N Engl J Med. 2019;380(6):549-558.
[3] Final Results from a Phase 1/2, 48-Month, Open-Label Extension Study of Givosiran in Patients with Acute Intermittent Porphyria. European Association for the Study of the Liver (EASL) Congress 2023.
[4] Balwani M et al. Phase 3 Trial of RNAi Therapeutic Givosiran for Acute Intermittent Porphyria. N Engl J Med. 2020;382(24):2289-2301.
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